[國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)正式投入使用后，參保人員只需支付由個人承擔的住院醫(yī)療費用，其他費用由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按協(xié)議約定審核后支付。]

 

　　對于段女士而言，國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺何時能夠正式運行，至關(guān)重要。

 

　　母親因肺癌在北京治療兩年，50多萬的醫(yī)療費雖能在老家山西醫(yī)保報銷大部分，但段女士一邊要照顧病人，一邊要籌巨額醫(yī)藥費進行墊付，加之北京往返老家找當?shù)蒯t(yī)保部門報銷，這些勞苦令段女士心力交瘁。

 

　　醫(yī)療保險異地報銷中，存在著“墊資”和“跑腿”這兩大痛點。這一老大難問題，隨著人社部上月末宣布國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)上線，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算正式轉(zhuǎn)入落實階段。

 

　　近日發(fā)布的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》表示，2017年要基本實現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算。

 

　　不過，國家異地結(jié)算系統(tǒng)的啟用，只是邁開了異地醫(yī)保直接結(jié)算的第一步。第一財經(jīng)記者調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，一些地區(qū)醫(yī)保基金如今面臨著嚴峻的收支壓力，“過度醫(yī)療”情況又在我國普遍存在。如何做好異地醫(yī)療行為的監(jiān)管和醫(yī)療費用的審核，將是決定異地結(jié)算制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。

 

　　異地養(yǎng)老者受益

 

　　2016年以來，政府一直在加快推進基本醫(yī)療保險全國聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算的步伐。異地就醫(yī)直接結(jié)算的政策目標，是要實現(xiàn)李克強總理所提出的“使合情合理的異地結(jié)算不再是群眾的痛點”，而非所有人都可以隨處就醫(yī)。

 

　　人社部與財政部上月聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》(下稱《通知》)規(guī)定，只有四類人可以申請辦理跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算，分別是：異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員。

 

　　清華大學醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏對第一財經(jīng)記者表示，異地就醫(yī)直接結(jié)算是有條件的，并非全國人民今后都可以“漫游看病”。這項政策的主要受益者是異地安置的退休人員和隨子女生活的退休人員，讓這部分人在居住地看病不用再“墊資”和“跑腿”。

 

　　近年來人口大規(guī)模遷移，離開家鄉(xiāng)跟隨子女養(yǎng)老的退休人員大幅增加。老家在江蘇的北京市民趙女士告訴第一財經(jīng)，母親因腦出血幾年前在北京就醫(yī)，診療費共花了五萬多元，異地醫(yī)療需要患者自己先墊付，這筆錢全靠家里幾個兄妹湊起來。而從看病到最終報銷完成，前后花了好幾個月，手續(xù)麻煩。

 

　　國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)正式投入使用后，參保人員只需支付由個人承擔的住院醫(yī)療費用，其他費用由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按協(xié)議約定審核后支付。異地安置和異地居住的退休老人的異地醫(yī)療直接結(jié)算這一老大難的問題也將迎刃而解。

 

　　按人社部既定的時間表，2016年底，醫(yī)保基本實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)，啟動跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作;2017年開始逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算，2017年底擴大到符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。

 

　　并非鼓勵患者異地就醫(yī)

 

　　異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)啟用之后，跨省結(jié)算會更加方便快捷，但這并不表示鼓勵患者去大城市就醫(yī)，相反《通知》要求參保地與分級診療的推進相結(jié)合，建立合理的轉(zhuǎn)診機制。

 

　　人社部曾經(jīng)就異地醫(yī)療做過一次摸底調(diào)查，結(jié)果顯示異地醫(yī)療中60%是在地級市之內(nèi)的跨縣就醫(yī)，30%是省內(nèi)的跨市就醫(yī)，只有10%是需要跨省的醫(yī)療。

 

　　楊燕綏說，需要跨省異地轉(zhuǎn)診的只是一小部分重特病患者。醫(yī)保經(jīng)辦部門應通過醫(yī)保支付方式改革提高當?shù)厝揍t(yī)院解決疑難雜癥的積極性，為不必要轉(zhuǎn)診的患者提供滿意的醫(yī)療服務。

 

　　而在跨省轉(zhuǎn)診中，基本都是從經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)向發(fā)達地區(qū)轉(zhuǎn)診，隨之帶來的問題就是醫(yī)療費用上升，異地醫(yī)療費用支出的增多，也將對多地的醫(yī)保基金造成壓力。

 

　　第一財經(jīng)記者在地方醫(yī)保部門了解到，一些地區(qū)每年異地醫(yī)療支出要占到全部醫(yī)保支出的百分之二三十，管理比較好的地區(qū)也要占到10%以上，而且這種勢頭還在逐步增長。

 

　　楊燕綏表示，轉(zhuǎn)診的增多一方面說明患者對于醫(yī)療服務質(zhì)量有了更高的要求，另一方面也說明一些地區(qū)醫(yī)院管理和醫(yī)保基金的管理都出現(xiàn)了問題。

 

　　如果政府不盡快完善分級轉(zhuǎn)診制度，讓患者自由選擇機構(gòu)就診，異地就醫(yī)即時結(jié)算，勢必會造成患者涌向北京、上海等大城市的大醫(yī)院。參保地醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)如何判斷轉(zhuǎn)診是否合理，關(guān)系到異地結(jié)算這個政策是否會被“濫用”。

 

　　需要衡量支付能力

 

　　為盡快實現(xiàn)醫(yī)保異地直接結(jié)算，此次國家異地結(jié)算平臺并沒有制定全國統(tǒng)一的待遇支付政策，而是采取了折中的辦法：跨省異地就醫(yī)，原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定，包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額，在原則上執(zhí)行參保地政策。

 

　　而這一方法帶來的問題是，參保地的醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)將難以掌控直接結(jié)算后異地醫(yī)療費用的支出。一位不愿透露姓名的業(yè)內(nèi)人士表示，患者一旦跨省，本地的醫(yī)療目錄就失效了，它們能控制的只是起付標準和支付比例等支付政策，并且無法對外地醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務進行智能審核和監(jiān)控。

 

　　雖然人社部也下發(fā)通知加強監(jiān)管，但從現(xiàn)在平臺的運作方式來看，對于抑制異地就醫(yī)所面臨的道德風險和過度醫(yī)療的風險缺乏有效手段。“由于參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對于就醫(yī)地的醫(yī)院沒有任何約束力，醫(yī)院很容易和患者合謀，按照最大報銷比例來頂格花錢，而國家系統(tǒng)是沒法監(jiān)控的，容易出現(xiàn)費用赤字。”這位人士說。

 

　　為了保證國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺的正常運轉(zhuǎn)，人社部與財政部決定建立預付金制度。參保地預付給就醫(yī)地用于支付異地就醫(yī)人員的醫(yī)療費資金，原則上按可支付上年兩個月異地就醫(yī)醫(yī)療費用的額度核定，按年清算。

 

　　按規(guī)定，預付金原則上來源于各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險基金。我國各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金旱澇不均的狀況也使得預付金能否按時足額征收成為一個未知數(shù)，對于一些醫(yī)保基金已經(jīng)快要“穿底”的地區(qū)，提前上交每年兩個月的預付金并不容易。

 

　　這位人士表示，現(xiàn)在異地就醫(yī)結(jié)算的政策對于參保地來說壓力非常大，它交出一部分資金，無法對醫(yī)療服務項目審核，只能通過起付線等支付標準來控制費用。一旦預付金用完，就醫(yī)地就會停止提供醫(yī)療服務，醫(yī)保基金和地方財政還必須為異地結(jié)算來兜底。

 

　　“作為以收定支的醫(yī)保基金，支付能力決定一切。異地醫(yī)療結(jié)算系統(tǒng)應該綜合考慮各地的支付能力，否則不是地方的基金無法承受，就是參保者的利益受損。”這位人士說。

 

　　轉(zhuǎn)載自第一財經(jīng)日報

圖片來源：找項目網(wǎng)