人民日報(bào)：三明醫(yī)改真相

admin4 2016-11-23 13:44:39

　　醫(yī)改這道難題，在三明實(shí)現(xiàn)了“破冰”，但利益博弈并未結(jié)束、深化改革仍在路上。

　　有這樣一門三兄弟：老大開店，老二供貨，掌握著家里“錢袋子”的老三，則專職補(bǔ)貼老大的顧客。這是什么奇怪的生意?怎么還有補(bǔ)貼?

　　這個“老大”叫醫(yī)院，“老二”叫醫(yī)藥，“老三”叫醫(yī)保。

　　家門分戶后，“老二”想賺錢，賺更多的錢。于是，便扯上“老大”，通過各種包裝，把一種藥變成五花八門的十種、百種，再借“老大”的手賣給患者，反正有“老三”在“兜底”;看著“老二”一副包賺不賠的神態(tài)，“老大”也不甘落后，除了幫著多賣藥，還濫做檢查、濫用耗材。最終，“顧客”受不了了，“老三”也兜不住了。

　　這不是個故事，而是“藥價(jià)高”“看病貴”的“病因”真實(shí)圖譜。不難看出，“藥”是核心癥結(jié)。斬?cái)噌t(yī)藥與醫(yī)院之間的利益鏈條，正是“三明醫(yī)改”的改革方向與目標(biāo)。

　　2012年初，福建省三明市開始“斷鏈”，其后受到廣泛關(guān)注，其模式被稱為“三明醫(yī)改”。如今“三明醫(yī)改”獲得世界衛(wèi)生組織和世界銀行關(guān)注與肯定。

　　然而，在其聲名鵲起之后，“‘三明醫(yī)改’造成大量醫(yī)護(hù)人員辭職”“所謂的年薪制，其實(shí)根本就沒有幾個人能拿得到”“診療費(fèi)大幅提價(jià)，患者負(fù)擔(dān)反而更重了”“他們設(shè)定次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、限制醫(yī)生開藥以此降低總費(fèi)用，醫(yī)生只好看一半病就把病人打發(fā)回家”“‘三明醫(yī)改’是靠財(cái)政硬撐著，根本長久不了”……諸多議論廣泛流傳。

　　事實(shí)真相究竟如何?2016年1月，記者三進(jìn)三明，走訪當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院、政府相關(guān)部門、藥品配送公司，希望廓清迷霧。

　　背不動的“包袱”

　　“三明醫(yī)改”動力源于壓力，而這種壓力的最大感受者，莫過于張煊華。老張是三明市財(cái)政局副局長，分管全市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金管理。

　　三明是因國家小三線建設(shè)而誕生的城市，但“未富先老”，退休人員比重頗高。2011年，城鎮(zhèn)職工贍養(yǎng)比為2.06∶1，到2015年時(shí)，變?yōu)?.7∶1。地處閩中山區(qū)，三明市經(jīng)濟(jì)總量和地方財(cái)政收入，均排名福建省中等靠后。

　　2010年，三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金虧損1.4億多元，到2011年，實(shí)際虧損量達(dá)到2億多元。“這個虧損量，當(dāng)時(shí)在全省排在前列，占全市當(dāng)年本級財(cái)政近15%，我們已根本無法兜住底了。基金還欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)1700多萬元。”如此巨量虧損和剎不住的勢頭，讓搞了一輩子財(cái)務(wù)工作的老張，壓力山大。

　　因何虧呢?“用藥量太大。”

　　據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒對醫(yī)院門診和住院費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)，2009年以來，全國醫(yī)療總費(fèi)用按人均計(jì)算，5年內(nèi)幾乎翻了一番：2009年為784元，2013年為1467元，年均增長率17%。福建的情況也一樣：2010年全省縣級以上醫(yī)院醫(yī)藥總收入為242.2億元，2014年猛漲至452.1億元，增長了86.67%。再具體到三明市，情況如出一轍：2005年為6.49億元，2011年猛漲至16.9億元，年均增幅為17.92%。

　　還有一個反證。

　　2012年2月，三明正式啟動醫(yī)改。第一個動作就是將省第八批藥品集中采購中標(biāo)藥品目錄(三明片區(qū))的129種輔助性、營養(yǎng)性且歷史上疑似產(chǎn)生過高額回扣的藥品品規(guī)，列為第一批重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控對象。三明規(guī)定：凡采購使用這129種品規(guī)的全市22家公立醫(yī)院，必須備案，醫(yī)院院長要審批簽字、開具處方的醫(yī)生要簽字備案且公開公布采購數(shù)量。

　　措施實(shí)施一個月后，原本一直剎不住的“醫(yī)藥費(fèi)用猛漲”，終于回落。2012年5月，全市22家公立醫(yī)院藥品費(fèi)用環(huán)比下降1673.03萬元。“統(tǒng)計(jì)一出來，我就粗算了一下，一年差不多能節(jié)省下兩個億。那上年的窟窿，不就補(bǔ)平了?”果然，2012年底，三明職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金首次結(jié)余2200多萬元。老張的興奮，也讓三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組中的其他成員看到了曙光。這說明他們找準(zhǔn)了醫(yī)改的核心癥結(jié)——藥。

　　這一年，三明市將原本分由3位副市長各管一攤的醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三項(xiàng)工作，統(tǒng)一交給了1位副市長來管。而張煊華也成了這場改革的積極參與者。

　　“瘋狂”的藥價(jià)

　　藥價(jià)到底有多“瘋狂”?

　　詹積富可謂知根知底。如今是三明市委常委、宣傳部長的詹積富，從2012年至今擔(dān)任三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長。此前，他擔(dān)任過三明市藥監(jiān)局局長，之后又升任福建省藥監(jiān)局副局長，早在這個任上時(shí)，他就曾上書省委，剖析了藥品招標(biāo)“越招越貴”的“亂局”。

　　一亂，亂在“一藥多名”。全國有6000多家藥廠，其生產(chǎn)的95%以上的藥品品種為仿制藥。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，臨床上使用的常用藥，實(shí)際也就1000余種。而中國市場上有1萬多種。哪里來的呢?許多品種其實(shí)就是變更了一下包裝的劑量、數(shù)量、規(guī)格，之后換個名字，搖身一變，就成了所謂“新藥”。曾有統(tǒng)計(jì)顯示，在200種常用藥品中，有4個、5個、6個、7個藥名的，分別占到20%、25%、25%、15%。

　　二亂，亂在“流通層層加價(jià)”。藥廠生產(chǎn)出來的藥，并非直接就能到醫(yī)院，而是要在流通領(lǐng)域?qū)訉虞氜D(zhuǎn)，一路加價(jià)：首先是一級總代，其次是多為私人承包的二級代理商，之后進(jìn)入醫(yī)院還要層層過關(guān)，包括醫(yī)院負(fù)責(zé)人的許可、藥房默許列入用藥名錄、醫(yī)生答應(yīng)用藥開方，到了這里后才是醫(yī)藥代表走到臺前，推介給醫(yī)藥配送公司，配送公司加價(jià)后送進(jìn)醫(yī)院，最后醫(yī)院才堂而皇之地加價(jià)國家規(guī)定的15%。到患者手里的藥價(jià)，經(jīng)過如此層層加碼后，可能已經(jīng)上漲了幾倍、十幾倍甚至幾十倍。

　　剛開始，詹積富也并不明白這樣的流程圖譜。只是奇怪福建本地某制藥企業(yè)生產(chǎn)出來的注射用頭孢美唑鈉(0.5克)，出廠價(jià)只有7.2元/瓶，本地卻買不到，出售給了河南周口某醫(yī)藥公司，這家公司再以24.18元/瓶的單價(jià)回售給福州某家醫(yī)藥公司，福州的醫(yī)藥公司最后以24.45元/瓶的中標(biāo)價(jià)，配送到福建省各個公立醫(yī)院，再往后，醫(yī)院加價(jià)15%變成了28.1元/瓶。

　　這樣的過程，今日依舊在許多藥品身上反復(fù)上演。“這個過程叫‘過票’，實(shí)際上藥品就在倉庫不動，每過一次票就洗一次錢。”來自江西的黃斌2004年在三明第一個開辦了民營藥品配送公司，名叫鴻泰藥業(yè)。“這個行當(dāng)賺錢容易，所以競爭也格外激烈。最激烈時(shí)，剛?cè)腴T的醫(yī)藥代表向藥廠拿藥時(shí)，即使不加價(jià)銷售、不要發(fā)票，只要弄到過票公司開張假票，賺其中稅收也足以生存。”

　　不過即使搞明白了流程，三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組依舊“沒轍”：藥名審批，他們管不了;流通加價(jià)，他們也控制不了。然而這張圖譜中有一道繞不開的環(huán)節(jié)，卻是他們能管到的——那就是，不管藥名如何七十二變、流通如何八十一轉(zhuǎn)，最終都得進(jìn)入公立醫(yī)院，才能變現(xiàn)。

　　“三明醫(yī)改”的第二個動作，由此切入：斬?cái)嗨幤泛歪t(yī)院之間的利益鏈條。